Анкета
для допуска воспитанников в дошкольные образовательные организации
ФИО ребенка __________________________________________
Дата рождения ребенка _________________
№	Вопросы	ДА	НЕТ	
1	Болел Ваш ребенок ранее новой коронавирусной инфекцией COVID-19?
Есть ли у Вас справка о выздоровлении?			
2	Был ли Ваш ребенок в контакте с больным новой коронавирусной инфекцией?			
3	Выезжал ли Ваш ребенок за последние 14 дней за пределы Нижегородской области, Российской Федерации?			
4	Имеются ли у Вашего ребенка сейчас признаки ОРВИ, или имелись в последние 14 дней:
- повышение температуры,
- ломота в мышцах, недомогание,
-резь в глазах, слезотечение,
- сухой кашель, першение в горле,
- потеря обоняния или вкуса.			
5	Контактировал ли Ваш ребенок за последние 14 дней с лицами, прибывшими из зарубежья?			
6	Был ли у ребенка контакт с больными инфекционными заболеваниями в течении последних 21 дней?			
7	Были ли у ребенка расстройства пищеварения в течение последних 7 дней?			
8	Как Вы оцениваете состояние своего ребенка в настоящее время? Здоров ли он?			

Достоверность указанных сведений подтверждаю подтверждаю (подчеркнуть):
мать, отец, законный представитель
Дата ______________________________
Подпись _______________ ФИО _____________________________________________
Подпись воспитателя/сотрудника, принимающего ребенка в группу _______________